CTRCD概述

• 流行病学及病理生理机制
  • 蒽环类药物：无绝对安全剂量，分急性、慢性和迟发性心肌毒性，与剂量等有关
  • 曲妥珠单抗：心力衰竭多在治疗中或结束短期内出现，与累积剂量无关，停药可逆
  • 免疫检查点抑制剂：可致心肌炎、心力衰竭，发生率及死亡率高，中位发病时间及死亡风险情况
  • 放疗：与化疗联用，判断直接心肌损伤困难
  • 多发性骨髓瘤：药物及疾病本身可致CTRCD
  • 其他药物：不同药物CTRCD发生率、心血管毒性及病理生理机制不同
• 诊断标准
  • CTRCD：包括无症状和症状性，具体标准见表
  • ICI相关心肌炎：诊断标准见表

CTRCD的基线风险评估与风险分层

基线风险评估

• 患者管理：无心血管疾病及危险因素者，用潜在心肌毒性肿瘤药物后按心力衰竭A期管理，3个月可能进展为B期，可用心肌保护药降低风险
• 风险评估：综合传统因素、肿瘤特点、治疗方案等，参照相关评分系统评估；ICI相关心血管毒性评估无可靠量化系统，有相关危险因素
• 心肺运动试验
  • 用于肺癌等手术及围术期心血管并发症风险评估
  • 在CTRCD方面应用价值待验证
• 基因易感性
  • 可能参与CTRCD发生发展
  • 不建议常规基因检测评估风险
• 人工智能
  • 有望推动CTRCD风险评估升级
  • 构建诊疗新模式

不同药物/治疗相关心血管毒性基线风险分层

• 蒽环类药物：按年龄、病史等因素评分分层
• 抗HER - 2药物：考虑多种危险因素评分分层
• VEGF抑制剂：综合多项因素进行风险分层
• BCR - ABL抑制剂：结合年龄、疾病史等分层
• 多发性骨髓瘤治疗药物：多因素评分确定风险分层
• BRAF和MEK抑制剂：依据相关危险因素分层
• 接受造血干细胞移植
  • 低危：基线检查
  • 高危：基线检查，出现症状检查，治疗后3、12个月检查，此后必要时每年复查
• 接受多发性骨髓瘤治疗
  • 低、中、高危：基线检查（评估轻链型心脏淀粉样变性）
  • 接受卡非佐米或硼替佐米治疗：每个治疗周期检测BNP/NT - proBNP
  • 接受卡非佐米治疗：每3个周期复查至第6周期结束
  • 应用伊沙佐米患者：每2个月检查1次
  • 轻链型心脏淀粉样变患者：每3个周期复查，依心衰程度加强监测，每3 - 6个月复查相关指标，依心衰程度加强监测

CTRCD的诊断

• 免疫检查点抑制剂相关心肌炎诊断
  • 组织病理学
    • 心内膜心肌活检：多灶性炎性细胞浸润伴心肌细胞坏死或损伤
  • 临床诊断
    • cTn升高
    • 满足1条主要标准或2条次要标准
    • 除外急性冠脉综合征、急性感染性心肌炎
    • 主要标准：CMR诊断急性心肌炎
    • 次要标准：多种临床症状、心律失常等

CTRCD的监测

• 风险因素
  • 肿瘤类型和分期
  • 治疗药物种类及剂量
  • 基础合并症
• 监测方法
  • 心电图
    • 治疗前检查，治疗中定期监测
    • 提供心肌缺血、心律失常等信息
  • 心脏生物标志物
    • cTnI、cTnT：心肌损伤特异性标志物，预测CTRCD
    • BNP、NT - proBNP：用于早期识别CTRCD
    • 新型生物标志物受关注
  • 超声心动图
    • 监测心功能变化首选
    • 评估左、右心室收缩舒张功能及结构
    • GLS预测LVEF降低，监测CTRCD更敏感
  • 其他
    • 心脏磁共振、核素心血管成像等
    • 心内膜心肌活检
• 监测频率
  • 个体化制定，依基线危险分层
  • 不同治疗药物监测时间不同
• 检查项目
  • 超声心动图
  • 生物标志物（BNP/NT - Pro BNP、cTnI/cTnT）
  • 心电图
  • CMR：用于早期诊断，评估右心室功能有优势，但应用受限
  • 放射性核素心血池显像：评估心功能有优势，但应用受限
  • 心内膜心肌活检：诊断心肌病金标准，但应用受限

CTRCD的管理

CTRCD的预防

• 高危患者：多学科团队权衡，早期启动心肌保护治疗
• 预防药物
  • ACEI、ARB、β受体阻滞剂：降低风险首选
  • ARNI：改善心衰预后，预防高危患者CTRCD
  • 右雷佐生：用于蒽环类药物化疗患者一级预防
  • 他汀类药物：预防相关CTRCD发生风险
  • SGLT - 2抑制剂：降低心血管事件及全因死亡率
  • 维立西呱：预防蒽环类药物相关心肌细胞毒性
  • 醛固酮受体拮抗剂：预防CTRCD发生
  • 注射用辅酶I：改善蒽环类药物导致的心功能障碍
• 一级预防策略
  • 所有化疗药物：控制危险因素，优化合并症治疗等
  • 蒽环类药物：限制累积剂量，改变剂型和给药方式，应用右雷佐生、他汀类药物
  • 抗HER - 2药物治疗：应用他汀类药物

CTRCD的治疗

• 治疗层面
  • 心力衰竭管理
  • 调整肿瘤治疗方案
• 治疗方案
  • 有症状或中 - 重度无症状：多学科团队会诊，GDMT
  • 轻度无症状：不中断肿瘤治疗，应用相关药物
  • 长期应用药物：重度无症状、中 - 重度有症状患者
  • 轻中度无症状：恢复正常经会诊决定是否停药，未恢复长期用药，停药需监测
• 不同药物导致的CTRCD治疗
  • 蒽环类药物
    • 有症状：依程度决定停药、中断治疗及重启方案
    • 无症状：中、重度中断治疗并GDMT，轻度应用心肌保护治疗并继续用药
  • 抗HER - 2药物治疗
    • 有症状：依程度决定中断治疗及重启方案
    • 无症状：重度中断治疗并GDMT，轻、中度应用心肌保护治疗并继续用药
  • ICI相关心肌炎和CTRCD
    • 暂停ICI治疗，多学科团队会诊
    • 血流动力学不稳定：大剂量甲泼尼龙治疗
    • ≥G2级：尽早用大剂量糖皮质激素，激素抵抗加免疫抑制剂，G3/G4级永久停用ICI

CTRCD长程管理

• 监测对象：高危肿瘤幸存者
• 管理流程
  • 肿瘤治疗前：基线评估，一级预防
  • 肿瘤治疗中：个体化主动监测
  • 肿瘤治疗后：长期动态监测
• 团队组建：肿瘤心脏病多学科团队，全周期、全方位管理

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